-Вопросы иммунитета.
После укуса человека или животного змеёй иммунитет оказывается временным.
По исследованиям Американских авторов повторные укусы часто повышают риск развития анафилактического шока.
-Лечебная сыворотка.
Институт Вакцин и Сывороток из республик Средней Азии существует в
Ташкенте (Узбекистан). Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные сыворотки против ядов Гюрзы (Vipera Libetina), песчаной Эфы (Echis carinatus) и среднеазиатской Кобры (Naja oxiana). И поливалентная- против всех трёх видов змей (Кобра, Гюрза, Эфа).
Сыворотка против яда щитомордника на территории СНГ не разработана !!
Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная - содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии, дозы, способа введения, контрольного номера, реакции больного.
Сыворотки - лошадиные, очищенные, концентрированные, жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Vipera lebetina), эфы
(Echis carinatus), среднеазиатской кобры (Naja oxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей.
Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу, составляющую:
-150 АЕ для сыворотки против яда кобры
-500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы
-250 АЕ для сыворотки против яда эфы
Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам.
Первую дозу сыворотки, непосредственно после укуса (это относится к людям, профессионально имеющим дело со змеями) фирма-производитель сывороток рекомендует вводить дробно в/м:
- вначале 0,1 мл
- при отсутствии реакции, через 10-15 мин ещё 0,25 мл
- ещё через 10-15 мин - всю остальную дозу, также при отсутствии реакции.
Перед введением первой дозы дают 1-2 таблетки преднизолона, а при его отсутствии - таблетку любого антигистаминного препарата (Димедрол, Тавегил,
Супрастин, Диазолин, Пиретол и т.д.)
После госпитализации общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести укуса (отравления):-при лёгкой степени обычно 1-2 лечебных дозы,
-при тяжёлой: 4-5 доз, учитывая и дозу, введённую сразу же после укуса.
Весь объём сыворотки рекомендуется вводить одномоментно, капельно, медленно в изотоническом (0,9%) растворе NaCl. Вначале скорость введения 1 мл в течение 5 мин, затем-1 мл в минуту. Перед введением - обязателен приём преднизолона 5-10 мг per os. Возможные осложнения: - Анафилактический шок и
Аллергические реакции немедленного типа: сразу же после введения или через несколько часов после введения. Ранние проявления сывороточной болезни: на
2-6 сутки.
- Отдалённые аллергические реакции (также как проявление сывороточной болезни)- на 2-й неделе и позднее.
Необходимо обязательно проводить и профилактику столбняка т.к. место укуса, как правило, загрязнено пылью, землёй, остатками одежды, некротическими тканями.
Дальнейшая схема лечения:
-Преднизолон.
10-35 мг. в день с целью предотвращения анафилактического шока, противовоспалительного и противоотечного эффекта, уменьшения сосудистой проницаемости с первого часа отравления и до выздоровления с постепенным снижением дозы.
-Антигистаминные препараты .
Димедрол (Diphenhydramine), Пипольфен (Diprazin), Диазолин (Mebhydrolin
Napadisilat), Кларитин (Loraditin) и т.д. - с целью уменьшения выделения гистамина, следовательно - уменьшения развития аллергии и с противоотечной целью, т.к. гистамин, серотонин-
,,медиаторы воспаления,, - это в-ва, усиливающие отёк тканей.
- Ацетилсалициловая кислота: в первые 2-3 дня как противовоспалительное средство и анальгетик.
Стимулирует функцию коры надпочечников, уменьшает активность гиалуронидазы и нормализует проницаемость сосудистой стенки.
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ - вводить не желательно ,т.к. угнетая дыхательный центр, они увеличивают риск наступления такого осложнения, как остановка дыхания и усугубляют тяжесть шока: успокоение вагуса , падение АД, но в тяжелых случаях с выраженным болевым синдромом под наблюдением медицинского персонала - вполне допустимо.
-Гепарин: введение Гепарина - спорный вопрос. Американские ученые - токсикологи считают, что гепарин не влияет каким-либо образом на коррекцию коагулопатии, вызванной змеиными ядами и рекомендуют для лечения подобного рода коагулопатий введение свежезамороженной плазмы, тромбомассы, эритромассы. Тогда как отечественные учёные считают гепаринотерапию одним из самых важных компонентов схемы лечения при укусах змей.
Обычной рекомендуемой дозировкой является 5 тыс. ЕД с кратностью введения 3-
4 раза в день , т.е. 15-20 тыс. ЕД гепарина в сутки.
- Введение п/столбнячного анатоксина и своевременная хирургическая обработка места укуса (имеется ввиду освобождение от некротических тканей) также необходимо, т.к. исследователи обнаружили в змеиных ядах столбнячную палочку и возбудителя газовой гангрены, а некротизированные ткани - хорошая питательная среда для анаэробов. В США имеются случаи возникновения столбняка после змеиных укусов.
-Антибиотики широкого спектра действия также обязательны в схеме лечения пациентов с укусами змей, т.к. как правило, ранки загрязнены землей, т.е. имеется риск развития вторичной инфекции.
-Посиндромная терапия: не отличается от общепринятой схемы, с/сосудистые препараты, нормализация водно - электролитного баланса и КЩС, интубация, если она необходима, профилактика аллергических осложнений, лечение шока анафилактического или токсического, если таковой развился.
-Препараты крови: свежезамороженная плазма применяется в случае выраженных нарушений в коагулограмме ,т.е. развития ДВС-синдрома. Эритроцитарная масса - в случаях тяжелой анемии.
-Антипротеазные препараты:
Трасилол, Контрикал, Гордокс содержат Aprotinin – инактиватор кининогенина и калликреина. Введение антипротеазных препаратов оправдано с той точки зрения , что змеиный яд является пищеварительными ферментами. Из новых препаратов этой группы следует отметить FOY
ФОЙ , международное название ,,Gabexat,, - синтетический ингибитор протеолитических ферментов.
-Гипербарическая оксигенация: также эффективный метод в лечении пациентов с укусами змей. Уменьшает болезненность на месте укуса после первого же сеанса, уменьшает площадь некротизированных тканей, улучшает заживление тканей Механизм действия - улучшение снабжения тканей кислородом.
